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醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，醫保基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。自我局成立以來，醫保基金監督工作在縣政府的正確領導下，銳意改革和創新，基金監管工作進展顯著。
一、主要工作情況
（一）破解“碎片化”難題，筑牢醫保基金監管根基。一是破解制度“碎片化”，落實待遇清單管理。清理2018-2020年地方制定的醫療救助、醫療補助及醫保繳費等相關政策性文件，確立了基本醫療保險制度、補充醫療保險制度和醫療救助制度為主的醫保基本制度架構，框定了醫保基金監管職責和范圍。二是破解執行“碎片化”，制定基金監管內控制度。結合我縣實際出臺了《*縣基金監管規則》《*縣醫療保障基金內部控制制度》《*縣醫療保障基金安全監督管理約談制度》《*縣醫保基金監管行政執法工作制度》等，防范和化解基金監管在決策、執行、監督、反饋等各個環節的隱患和風險。三是破解信息“碎片化”，穩步推進DIP支付方式改革。在優化醫共體總額預付支付方式的基礎上，按照“總額控制，預算管理，月預結算，年度清算”的方式與醫療機構進行DIP結算，引導醫療機構主動建立健全病案、質控、醫保等科室設置，完善了醫療服務、病案質控、成本控制等管理制度，將醫保基金使用管理從“結果監督”到“全過程監管”，進一步提升醫保基金使用效能。
（二）堅持“全字”觀念，建立醫保基金監管路徑。一是“全局角度”發現問題。每季度、每年開展基金運行分析，對醫保基金收支情況、統籌發生醫療費用、同期醫療費總支出和人均支出等多個方面進行數據研判，在調查研究定點醫療機構運行情況的基礎上，制定醫保基金日常監管內容及要點，確保監管行為有的放矢，精準有效。二是建立“全鏈條”監管機制。探索剝離醫保基金監管“管辦一體”模式，建立“協議管理+行政執法”分層監管，理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，要求醫保服務中心加強對問題線索的篩選并及時向上反饋，特別是涉嫌嚴重違法違規的問題線索，通過研判確定案件辦理要點，強化職責配合，在處理處罰階段區分并落實各自責任。三是“全方位”監管覆蓋。以日常監管、專項整治和雙隨機檢查為抓手，連續3年實現了定點醫療機構檢查覆蓋率100%，實現了“對定點醫療機構醫保基金使用情況行政檢查、對醫保經辦機構基金使用情況及對用人單位購買醫療保險行政檢查”三大事項監管覆蓋率100%，實現了被檢機構問題整改“回頭看”覆蓋率100%，進一步提升了我縣醫保基金監管質量。
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